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医療用体外診断用医薬品取扱い薬局一覧 掲載情報入力ページ

医療用体外診断用医薬品取扱い薬局一覧に掲載のご依頼をいただきまして誠にありがとうございます。

以下の項目にご入力いただきますようお願いいたします。
ご入力いただきました情報を元に医療用体外診断用医薬品取扱い薬局一覧に掲載させていただきます。

なお、当社よりお問い合わせさせていただく場合がございますので、ご了承いただきますようお願いいたします。

企業名・屋号・店舗名
(※例:○○ドラッグ △△店、□□薬局)
郵便番号
(※ハイフンなしの7桁の半角数字)
住所
住所(ふりがな)
電話番号
(※半角数字 例:012-345-6789)
お取扱い品
(お取扱いいただいている品目すべてにチェックをしてください)

※以下の項目は当社よりお問い合わせさせていただく際に使用いたします。
ご担当者名
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(※半角英数で入力)
営業時間(任意)
定休日(任意)